导语
在新冠病毒感染诊疗方案（试行第十版）中提到，对具有重症高风险因素、病情进展较快的中型、重型和危重型病例，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于 12 小时。
那么，辅助患者俯卧位通气治疗时有哪些注意事项呢？
俯卧位通气治疗是什么？
俯卧位通气指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位进行机械通气。
简单来说，俯卧位就是趴着。趴着能促进背部肺泡「复活」、改善气血交换、提高血氧饱和度、促进痰液排出。
「趴着」是一种最为简单、安全、经济且有效的呼吸治疗方式。
俯卧位通气操作前准备
（1）先对患者进行俯卧位安全评估
图源：中国护理管理
（2）通过评估后再进行操作前准备
进行俯卧位安全评估，通过评估后准备进行俯卧位，填写俯卧位操作检核单和俯卧位通气评估单。
物品准备：
1、床单。
2、俯卧位时垫在脸部下方的棉垫或薄软头枕、薄马蹄型枕若干。
3、胸部下的枕头：
气管插管患者：用较厚且弹性较好的软枕。
气管切开 > 5d 患者：测量气管切开管连接呼吸机螺纹管的高度，测量软枕 + 无弹性较厚棉垫受压后的高度，俯卧后气管切开套管能较垂直地放置，避免挤压。
气管切开 ≤ 5d 患者：准备与床低位同高的床尾桌，准备床下照明设备，俯卧后头放于床头部的床尾桌上，肩部平床头沿，气管切开管及螺纹管可垂直悬空，防止气管切开管偏移位置不当。
患者人工气道、监测导管、静脉导管、ECMO 导管、引流导管、皮肤的准备。
人工气道：
根据最近一次的床边胸片再次评估气管插管位置。
考虑俯卧位时口腔分泌物污染情况，重新妥善固定导管。
评估气管切开管固定装置（气切绳）的松紧。
评估气囊情况。
清理呼吸道分泌物。
口鼻腔护理。
监测导管：
心电监护导线：俯卧位前将电极粘干双上肢肩部及左侧腋窝。
所有监测导线或管路向头端方同整理。
预留左右移动及 180° 轴向翻身的导线距离长度。
取下可暂停的监测导线或管路，如压力传路器加压封管液体的输液管路等。
静脉导管：
能暂停的液体给予封管。
需要持续输注药物时，导管预留左右移动及 180° 轴向翻身的距离长度。
检查穿刺点敷料是否清洁及固定情况。
注意颈内静脉导管或颈外静脉穿刺，一旦发现颈部出汗等造成敷贴固定失去功能的情况，应立即更换，并加强交接。
ECMO 导管：
检查导管穿刺点敷料是否清洁且妥善固定，确保导管无扭曲打折。
距离穿刺点 20 cm 处再次固定导管，并使用水胶体或泡沫敷料使导管勿直接接触皮肤、减少受压时导管对皮肤表面的摩擦。
导管预留左右移动及 180° 轴向翻身的距离长度，注意仪器与病床间的距离，并注意固定仪器与病床的刹车，以免滑动导致导管牵拉移位。
引流导管：
检查导管穿刺点敷料是否清洁且妥善盾定，确保导管无扭曲打折。
倾倒引流液并计量，能夹闭的导管夹闭后引流液放于患者两腿之间。
不能夹闭的导管，如胸腔闭式引流管，由专人协助维护，或将水封瓶放于一侧床边，轴向翻身于 90° 时及时移位于另一侧。
皮肤：
保护患者面部额骨处双肩部、胸前区、露骨、膝部，小腿胫骨及其他骨隆突俯卧位易受压处的皮肤，可垫上泡沫型减压敷料或皮肤保护膜。
注意俯卧时非受压但已经破损不易更换的部位，及时换药。
俯卧位通气操作流程
（1）操作者站位。患者头端 1 位；左右肩部各 1 位；左右臀部各 1 位。
（2）物品准备。在患者身前放置一次性尿垫，吸水面朝向其会阴部；在患者胸部放置适合俯卧位高度的垫枕，垫枕上缘平锁骨；覆盖清洁床单，评估床单前后左右的适当距离。
（3）从左右两侧分别向内将覆盖的清洁床单卷紧，注意卷紧的床单能固定胸部垫枕的位置。若垫枕仍左右移动，应重新卷紧。避免俯卧位后垫枕移位，造成位置不佳而不能抬高胸部，甚至造成气管插管或气管切开管及附件（连接呼吸机螺纹管）受压，一旦位置不佳需重新调整垫枕位置。体外膜肺氧合（ECMO）管路及胸腔闭式引流管等无需卷入床单，确定导管有足够移动长度即可。
（4）再次确认翻身方向，有 ECMO 导管或颈部静脉导管的患者，翻身方向以导管顺位为宜，跟随头端操作者指令向左或向右移动患者，后顺势将患者翻为 90° 卧位。头端操作者拖住患者头部并保证各导管、导线安全。
（5）左右肩部操作者保持患者处于 90° 卧位，左右臀部操作者上下手换位，更换后协助固定患者体位，左右肩部操作者更换手位，以便翻转操作。
（6）换手后顺势翻为俯卧位，头端操作者将患者脸部向左或向右轻放于薄纱布垫或棉垫上，检查气管插管或气切导管有无移位、受压，注意患者头部勿太高，保持颈部处于放松位，勿牵拉。左右操作者移除旧床单，将床单及垫枕拉平，保证接触受压部位的床单、枕套平整，整理同侧导管、导线。
（7）肩部操作者再次检查垫枕是否平整，逐一轻柔地将患者双臂旋转至头部两侧呈匍匐位。
（8）整理监测导管，避免相互缠绕，重新粘贴电极导线于患者背部，有创动脉管路重新归零；评估气管插管位置是否合适、气管切开管及呼吸机管路是否受压；评估患者面部受压部位皮肤情况，及时缓慢轻抬患者头部以减压；评估 ECMO 导管血流情况；评估引流管是否妥善固定，若引流通畅，恢复重力或低负压引流。
（9）俯卧位翻回仰卧位，除不需要准备翻身垫以外，评估及操作步骤与前基本一致。
俯卧位通气细节管理
1、通气时间：俯卧位通气复张肺泡具有时间依赖性，目前俯卧位通气持续时间尚有争议，建议不小于 12 h。
2、俯卧位期间：俯卧位 30 min、4 h及恢复仰卧位前复查血气分析；严密监测生命体征（心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度）。
3、为确保能达到俯卧位通气的最佳效果，应使患者腹部有空间移动。
用缓冲垫支持患者身体的几个主要部分，包括头部、胸部、髂部及小腿部分，以确保其腹部能够上下移动，达到最佳的通气效果。支撑垫放置不当可致腹内压增加、下腔静脉受压而引起低血压。
4、皮肤护理：俯卧位时足背、足趾、膝关节、会阴、胸部、肩关节、耳、前额等部位受压容易产生压力性损伤，应 2~4 h更换头部和肢体的位置。
在腹侧垫软枕，在易受压部位使用减压贴保护；眼部可以使用水枕，眼部血肿或水肿严重时可用凡士林纱布湿敷。
针对男性患者，应特别注意保护其阴囊，可将患者髋部垫高，使阴囊悬空，避免受压。
如患者出现大小便失禁情况，须及时清理大便，避免造成患者会阴及肛周皮肤损伤，大便失禁患者可使用俯卧位通气专用大便收集器。
5、胃肠道及营养管理：由于俯卧位通气患者通常会使用镇静、镇痛药物，所以大部分患者多伴有胃肠动力减弱，易出现胃潴留等现象，但并非俯卧位患者就不能够进行肠内营养支持。
研究表明，胃肠道功能正常患者，在俯卧位时可以以 20~30 mL/h 的速度经空肠管泵入营养制剂，最高速度不超过 50 mL/h，可有效减少俯卧位患者营养支持时胃潴留的发生。
6、停止俯卧位通气的指征：
①俯卧位通气有效：通气的支持条件 PEEP（呼气末正压通气）≤ 10 cmH2O，FiO2（吸入气中的氧浓度分数）≤ 0.6，改为仰卧位至少4个小时后查动脉血气分析，PaO2/FiO2 > 150 mmHg（20kPa）。
②俯卧位无效：俯卧位1小时后，PaO2升高 ＜ 10 mmHg（1.33kPa）；或者两次俯卧位后，和仰卧位相比，PaO2/FiO2 > 150 mmHg（20kPa）。
③一旦出现心脏骤停、严重的血流动力学不稳定、恶性心律失常、气管导管移位等危及生命的情况时应立即结束俯卧位。
俯卧位治疗并非适合所有人
俯卧位在治疗严重呼吸衰竭、中/重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）中起着至关重要的作用，那是因为俯卧位时，可以减少腹内及心脏等脏器对肺组织的压力，使气流在肺内的分布更均匀，从而达到改善氧合的目的。
但此治疗非彼治疗，并非适合所有人，趴着本就不是一个正确的躺卧姿势，且长时间趴着不活动，也并不利于痰液的排出，长时间趴卧，老年患者也会受不了。
当老年患者指氧饱和度很低时，在还没有及时到达医院前，家中吸氧的情况下，如果趴着时氧饱和度有所上升，可使用此体位帮助缓解缺氧症状，但也只是临时手段，医疗介入才能从根本上解决问题。
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